ДИРЕКТОРУ ГОУ СОШ № __________
_______________________________
Адрес: 
От: __________________________(Фамилия, имя, отчество)
Адрес: ___________________________________
Паспортные данные: Паспорт № _____________________________
Выдан (кем и когда): ____________________________________
законного представителя несовершеннолетнего: 
______________________(Фамилия, имя, отчество) 
Адрес: ___________________________________
Свидетельство о рождении № __________________________
Выдано (кем и когда): ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ)
Я, ______________________________________________________________(ФИО полностью), проживающий по адресу ____________________________________________________________________________, 
паспорт № _________________________ выдан (кем и когда) _____________________________
______________________________________________________________________________, на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ являюсь законным представителем несовершеннолетнего ____________________________________ (ФИО) свидетельство о рождении № ______________________ выдано (кем и когда)___________________________________________. 
Настоящим, во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных», на основании ст. 9 п. 1 указанного федерального закона отзываю у ГОУ СОШ № __________________ ранее данное мной согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего. В случае, если согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего давалось мной неоднократно, настоящим я отзываю все ранее данные мной ГОУ СОШ № ______ согласия на обработку персональных данных.
Напоминаю, что, в соответствии со ст. 21 п. 5 Федерального закона «О персональных данных», в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на их обработку, оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных. 
Указанное уведомление прошу предоставить в письменной форме. 
Дата: __.__._____ г.
Подпись: ________________________ (______________________)