МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ 
«ЗА ПРАВА СЕМЬИ»
198260, Санкт-Петербург, а/я 16, Парфентьеву П.А.
profamilia.ru@gmail.com
Версия от 07.09.2011
Таблица поправок и предложений
к проекту федерального закона № 534829-5 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 
(по тексту, предложенному ко второму чтению)

	Актуальный текст	Замечания, предлагаемые поправки 
и иные предложения	Обоснования и
дополнительные замечания	
Глава 1. Общие положения	
Статья 1.	Предмет регулирования настоящего
Федерального закона	
	Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет:
<…>
2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;	Предлагается разделить п. 2 на два пункта, в одном из которых говорить о «правах человека и гражданина, гарантиях их реализации», в другом – об «обязанностях граждан» в сфере охраны здоровья. 	Формулировка п. 2 неудачна. Строго говоря, не существует «обязанностей человека» в области здравоохранения (в отличие от обязанностей гражданина, которые законом могут быть определены).	
Статья 2.	Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе	
NB!	Для целей настоящего Федерального закона используются следующие понятия:
1) здоровье - состояние полного физического и психического благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма;	Замечание: может возникнуть опасная коллизия со ст. 77 п. 1 Семейного кодекса РФ, предполагающей отнятие ребенка у родителей при наличии непосредственной угрозы его жизни и здоровью. При принятии предложенного легального определения под «угрозой» могут на практике иметь в виду именно «угрозу полному физическому и (или) психическому благополучию». Это расширенное понимание может привести к неоправданным отнятиям ребенка у родителей. Чтобы этого избежать, параллельно с принятием законопроекта необходимо внести поправку в Семейный кодекс РФ, чтобы ст. 77 п. 1 говорила, например, о «непосредственной угрозы жизни и непосредственной серьезной угрозы здоровью» ребенка.	
	13) медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское образование, работает в медицинской организации и в трудовые обязанности которого входит оказание медицинской помощи, или индивидуальный предприниматель, непосредственно оказывающий медицинскую помощь;	Замечание: из текста следует, что медицинский работник, работающий в медицинской организации, должен иметь медицинское образование, в то время как для индивидуального предпринимателя это, очевидно, необязательно. Д. б. «работает в медицинской организации <…> или является индивидуальным предпринимателем <…>».	
	17) состояние - возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов изменения организма, требующие оказания медицинской помощи;	Замечание: формулировка неудачна, давая узкое определение «состояния» вообще. Необходимо уточнить, какие именно состояния определяются, явно не «состояние вообще» (а, например, «состояние пациента»).	
Глава 2.	Основные принципы охраны здоровья	
Статья 7.	Приоритет охраны здоровья детей	
NB!	2. Государство признает, что дети независимо от их семейного и социального благополучия нуждаются в особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, имеют равные права при оказании медицинской помощи. 	Ст. 7 п. 3 изложить в следующей редакции:
«2. Государство признает, что здоровье детей, независимо от их социального благополучия, нуждается в особой охране и заботе. Дети имеют право на надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, имеют равные права при оказании медицинской помощи».
	Не вполне понятно, зачем в тексте говорится отдельно о «семейном благополучии». Полагаю, нет необходимости на каждом шагу напоминать о существовании семейного неблагополучия, при том, что оно является разновидностью неблагополучия социального. Такие частые упоминания, по нашему мнению, влияют на общественное сознание, косвенно подрывая доверие к семье.
Говоря об особой «охране детей», а не «здоровья детей», законодатель выходит за рамки объявленных в законопроекте пределов регулирования, что является излишним.	
Статья 9.	Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья	
NB!	2. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.	Замечание: упоминание об «ответственности за обеспечение гарантий» в сфере охраны здоровья остается сугубо декларативным утверждением. Законопроект не предусматривает никакие механизмы ответственности соответствующих органов и должностных лиц за обеспечение этих гарантий, в частности – за соблюдение прав пациента, прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья, за обеспечение эффективной защиты этих прав в случае их нарушения. На практике это означает фактическое отсутствие ответственности в этой сфере. 
Предложение: Необходимо ввести в законодательные нормы четкие указания на полномочия и обязанности соответствующих органов и должностных лиц по соблюдению прав пациента, иных прав граждан в сфере охраны здоровья, эффективной защиты этих прав в случае их нарушения.
Одновременно с этим необходимо предусмотреть как минимум административную ответственность за несоблюдение этих обязанностей (например, за бездействие в случае обращения гражданина с жалобой на нарушение своих прав).	Несмотря на то, что в действующем законодательстве определен ряд прав пациентов, таких, как право на информированное добровольное согласие, на практике они часто нарушаются. При этом жалобы граждан в вышестоящие органы управления здравоохранением, прокуратуру часто не имеют никаких последствий, граждане не получают эффективной защиты своих прав. Это нарушает конституционное право (ст. 45 п. 1 Конституции РФ) на гарантированную государственную защиту прав и свобод граждан. Обеспечить соблюдение этого права можно, лишь четко определив ответственность за его нарушение, в частности, – в сфере охраны здоровья.	
Статья 13.	Соблюдение врачебной тайны	
NB!	1. Сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные полученные при его обследовании и лечении сведения составляют врачебную тайну. 	Ст. 13 п. 1 изложить в редакции: 
«Сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания, данных им информированных добровольных согласиях на медицинское вмешательство, осуществленных им отказов от медицинского вмешательства, иная информация, содержащаяся в его медицинской документации, и иные полученные при его обследовании и лечении сведения составляют врачебную тайну».	Законопроект сужает существующее в действующем законодательстве понятие врачебной тайны, воспроизводя лишь определение врачебной тайны из ст. 61 действующих «Основ законодательства об охране здоровья граждан», но не учитывая указания в ст. 31 тех же «Основ»: «Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ».
Указанное сужение является неправомерным, так как неосновательно ограничивает существующие права граждан в этой сфере. Оно может иметь и практические негативные последствия. Так, уже существуют ситуации, когда законный отказ родителей ребенка от медицинского вмешательства, не связанный с риском для жизни и непосредственным риском для здоровья ребенка, приводил к вмешательству органов опеки и попечительств, КДНиЗП, получавшим соответствующую информацию из поликлиники. Подобных ситуаций можно избежать, лишь сохранив существующее понятие о врачебной тайне, не сужая его, и дополнив его прямым указанием на то, что к врачебной тайне относится как факт информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, так и факт отказа от него. К исключениям относятся случаи, прямо предусмотренные действующим законодательством – такие, как обращение в суд в случае необходимости вмешательства для спасения жизни ребенка. 	
NB!	4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
<…>
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;»	Ст. 13 п. 4 подп. 5 изложить в следующей редакции:
 «5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, вред здоровью которого причинен в результате противоправных действий».
Вариант: 
«5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются веские основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий».

	Термин «достаточные основания полагать», использованный в законопроекте, является чрезмерно широким и неопределенным. В силу этого, он должен быть признан коррупциогенным фактором (в смысле, предусмотренном ст. 1 п. 2. Федерального закона «Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов»). 
Следует иметь в виду, что врачи не имеют юридической подготовки и не могут квалифицированно определить, какие действия являются противоправными, а какие – нет. На практике это приводит к ситуациям, когда, к примеру, в случае любой бытовой детской травмы, даже не имеющей никаких признаков противоправного происхождения, родителям приходится подвергаться унизительным проверкам и давать объяснения сотрудникам правоохранительных органов. Таким образом, неопределенный термин ведет к избыточным и, по сути, произвольным вмешательствам в семейную жизнь, вопреки духу и букве конституционных норм. 
Следует заметить, что эта ситуация не отвечает презумпции добросовестности родителей, необходимость следования которой была неоднократно признана Конституционным Судом РФ.
Необходимо также отметить, что аналогичная норма, имевшаяся в законе «О милиции» («достаточные основания полагать», что в доме совершается преступление как основание для проникновения в него) была исключена при создании нового закона «О полиции». Последовательно исключая коррупциогенные нормы, необходимо и в данном случае устранить определение, носящие субъективный характер, как минимум, путем его ограничения (не «достаточные», а «веские» или «серьезные» основания полагать), хотя даже это, на наш взгляд, оставляет норму избыточно широкой.  
Более разумным представляется ограничить основание объективным фактом («вред здоровью которого причинен в результате противоправных действий»), обеспечив медицинских работников соответствующей информацией (в инструктивной форме) о том, какие именно действия являются противоправными.	
Глава 4.	Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья	
Статья 19.	Право на медицинскую помощь	
NB!	2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, предоставляемом без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в рамках программ добровольного медицинского страхования.	Предложение: Необходимо четко предусмотреть в нормах законопроекта, что государственное финансирование здравоохранения, гарантированный объем медицинской помощи, предусматриваемый программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, должны быть такими, чтобы обеспечить возможность эффективной охраны здоровья каждого гражданина, в частности, выявление и лечение его заболеваний. 
Текущая редакция законопроекта, фактически, позволяет на уровне подзаконных актов (программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, перечень заболеваний, лечение которых осуществляется бесплатно в рамках государственных гарантий) постепенно сузить объем бесплатной медицинской помощи, фактически уничтожив и предельно ограничив бесплатную медицину в пользу платной. 
Нормы законопроекта необходимо переработать с тем, чтобы исключить такую возможность. 	Текст законопроекта создает возможность для фактического перевода значительной части медицинской помощи, оказываемой сегодня бесплатно, в область платной медицины. Причем, такой перевод может быть осуществлен на уровне изменения подзаконных актов. Необходимо переработать нормы законопроекта таким образом, чтобы исключить возможность неоправданного сужения объема бесплатной медицинской помощи. 	
NB!	5. Пациент имеет право на:
<…>
3) получение консультаций врачей-специалистов;	Включить в ст. 19 п. 5 дополнительный подпункт следующего содержания: 
«проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов».	Законопроект сужает права граждан в области охраны здоровья, исключая предусмотренное действующими «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 30 п. 4) право пациента на «проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов». 
Нетрудно увидеть, что действующее законодательство дает пациенту право на дополнительную независимую оценку состояния своего здоровья и проводимого лечения, в то время как предлагаемый законопроект ограничивает это право, давая пациенту лишь право на консультацию врачей-специалистов (что, очевидно, не является дополнительной, альтернативной оценкой состояния здоровья и проводимого лечения).
Это, на наш взгляд, может повести к ухудшению качества оказания медицинской помощи. Мы считаем необходимым сохранить право пациента в его действующем объеме.	
NB!	8) отказ от медицинского вмешательства;	Включить в ст. 19 п. 5 дополнительный подпункт следующего содержания: 
«информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство».	По непонятной причине в тексте законопроекта право на отказ от медицинского вмешательства включено в перечень прав пациента, а тесно связанное с ним право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство – нет. 
Это неоправданно (действующее законодательство включает в перечень прав пациента оба этих права) и должно быть исправлено.	
NB!	10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты прав;	Ст. 19 п. 5 подп. 10 изложить в следующей редакции: 
«10) допуск к нему адвоката, законного представителя или иного представителя для защиты его прав»;	Предложенная в законопроекте редакция этого пункта отражает формулировку действующих «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», говорящих о праве пациента на «допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав». Эта формулировка была создана в 1993 году, т.е. в период, когда четкое определение «законного представителя» еще не было дано в гражданском законодательстве РФ в современном виде. 
Эта формулировка представляется неудачной, потому что право на добровольное представительство со стороны пациента ограничивает лишь участием адвоката, но не иного представителя по доверенности. Такая норма противоречит общей практике гражданского права, допускающей широкое применение представительства по доверенности в самых разных областях жизни человека. Нет никаких оснований для того, чтобы исключать его использование в сфере охраны здоровья. 
Так, пациент может привлечь в качестве своего представителя по доверенности лицо с медицинским образованием, предоставив ему право от своего имени давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (в случае, например, своего бессознательного состояния). Нынешняя формулировка нормы не позволяет пациенту прибегнуть к подобному представительству и это должно быть, по нашему мнению, исправлено.	
NB!		Необходимо дополнить ст. 19 нормой следующего содержания: 
«В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой ему оказывается медицинская помощь, в органы государственной власти и органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд».	Действующее законодательство (ст. 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан») устанавливает:
«В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд». 
Предлагаемый законопроект не оговаривает возможность защиты прав пациента в административном порядке.
Следует учитывать, что это исключает возможность защиты прав пациента в административном порядке, сохраняя лишь медленный и не всегда эффективный в этой сфере путь судебной защиты его прав. Это связано с тем, что, в соответствии со ст. 11 п. 2 ГК РФ, «Защита гражданских прав в административном порядке осуществляется лишь в случаях, предусмотренных законом».
Пациент часто, в силу своего состояния, ограничен в своих возможностях защищать его права. Лишение его административного порядка защиты его нарушенных прав может, на практике, привести к массовым серьезным нарушениям прав пациентов. 
В силу этого мы считаем необходимым сохранить административный порядок защиты прав пациентов, прямо оговорив это в законопроекте.	
Статья 20.	Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство 
и отказ от медицинского вмешательства
	
NB!	2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 4 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;	Предложение: Представляется неоправданной ситуация, в котором возрастные рамки общей гражданской дееспособности (в части права совершать юридически значимые действия) и возрастные рамки права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство серьезно различаются. 
Существование этого различия связано, как представляется, с тем, что действующие «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» создавались без учета норм общего гражданского права, в частности – ГК РФ, разработанных позднее. 
Представляется целесообразным привести нормы законодательства в области здравоохранения в соответствие с общими нормами гражданского права (ст.ст. 26 и 28 ГК РФ, предусмотрев следующие нормы:
1) До достижения возраста 14 лет информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении ребенка дают и отказ от него осуществляют его родители или законные представители (один из них);
2) С 14 до 18 лет согласие и отказ осуществляет сам ребенок, но только с письменного согласия своих родителей (законных представителей);
Дополнительно, в интересах детей, следует предусмотреть следующую норму: 
3) В отношении детей, больных наркоманией или алкоголизмом, согласие и отказ должны осуществлять их родители вплоть до достижения ими 18-летнего возраста. 	
NB!	2) несовершеннолетнего при оказании наркологической помощи больному наркоманией или при медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения восемнадцатилетнего возраста).	Ст. 20 п. 2 подп. 2 изложить в следующей редакции: 
«2) несовершеннолетнего при оказании наркологической помощи больному наркоманией или при медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, в случае обследования для выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения восемнадцатилетнего возраста)».	Считая, по ряду причин, обязательное тестирование на употребление наркотиков в школах неоправданным, мы полагаем разумной его заменой предоставление права родителям тестировать детей на наркотики без их согласия (до достижения 18-летнего возраста). Как представляется, такой шаг лучше обеспечит защиту прав и интересов детей (в т.ч. в случае ложноположительных результатов такого тестирования), чем проведение обязательного тестирования в школах и иных институциях.
В случае тестирования на употребление наркотиков в школе, согласие на это должны давать родители детей, до достижения ими 18-летнего возраста.	
NB!
NB!	6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации дают на срок их выбора информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства, которые включены в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.	Ст. 20 п. 6 – исключить.	Предлагаемая норма ведет к серьезному нарушению прав граждан в области охраны здоровья, фактически, полностью профанируя понятие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
Как справедливо указывается в ст. 20 п. 1 законопроекта, ИДС дается пациентом или его законным представителем «на основании предоставленной ему медицинским работником, непосредственно осуществляющим такое вмешательство, в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, об их последствиях и о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».
Вполне очевидно, что такое согласие будет «информированным» лишь в случае, когда оно дается в конкретной ситуации пациента, исходя из состояния его здоровья в данный конкретным момент.
Идея о том, что ИДС дается «автоматически» на некий список медицинских вмешательств, определяемый Министерством здравоохранения, да еще и «на весь срок выбора медицинской организации», фактически, делает такое согласие не информированным и не добровольным, что может повлечь к фактическому принуждению граждан к медицинским вмешательствам в их отношении или в отношении их детей. Это принуждение будет противоречить общепринятым нормам прав человека. 
Так, принятая при участии Российской Федерации на 18 пленарном заседании 33 сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО 19.10.2005 г. «Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека» в ст. 6 ч. 1 устанавливает:
«Любое  медицинское  вмешательство  в  профилактических,  диагностических  или  терапевтических  целях должно осуществляться только с предварительного, свободного и информированного согласия соответствующего лица на основе надлежащей информации. Согласие в соответствующих случаях должно быть явно выраженным и может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба».
В связи с этим предлагаемую норму из законопроекта необходимо исключить. 	
NB!		На наш взгляд, необходимо дополнить законопроект нормой, позволяющей кратковременную передачу прав законного представителя ребенка (в частности права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него) родителями (иными законными) представителями по доверенности.
Указанная норма необходима для защиты интересов ребенка в ситуации, когда родители (законные представители) временно отсутствуют или не могут находиться в больнице/дома в данный момент, а ребенок находится под присмотром родственников или друзей семьи. В этой ситуации отсутствующий родитель мог бы уполномочить таких лиц защищать права и интересы ребенка в сфере охраны здоровья, в том числе давая упомянутые согласия, осуществляя отказы (но не против воли доверителя), знакомясь с медицинской документацией и т.п.
Существующая ситуация позволяет лишь временную передачу ребенка под опеку на время отсутствия родителей, однако соответствующие процедуры крайне сложны, а использование временной опеки в качестве решения для упомянутой нами проблемы имеет ряд серьезных недостатков. Возможность законных представителей совершать соответствующие правовые действия через своих представителей по доверенности снимало бы данную проблему.	
NB!		Предложение: необходимо дополнить законопроект положением о том, что медицинское вмешательство без согласия гражданина или против его воли (кроме случаев, когда это предусмотрено законом) влечет за собой уголовную ответственность (соответствующим образом дополнив УК РФ).	Сегодня, несмотря на существование прав на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, эффективная защита этих прав не предусмотрена законом. Само по себе незаконное медицинское вмешательство не влечет за собой ответственности, что позволяет, в ряде случаев, медицинским работникам пренебрегать соответствующими правами пациента. 	
Статья 21.	Выбор врача и медицинской организации	
NB!		Предложение: необходимо предусмотреть норму, согласно которой, в случае несовершеннолетних пациентов, выбор врача и медицинской организации осуществляется их родителем (законным представителем).	Отсутствие соответствующей нормы в законопроекте ведет к неясности в вопросе о выборе медицинской организации и врача для несовершеннолетнего пациента.	
Статья 22.	Информация о состоянии здоровья	
NB!	5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.	Ст. 22 п. 5 изложить в следующей редакции: 
«5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти»	Указание на то, что уполномоченный федеральный орган исполнительной власти устанавливает «основания <…> предоставления медицинских документов (их копий)» совершенно непонятно, поскольку основание для этого (письменное заявление пациента или его законного представителя) прямо предусмотрено самим законом. Это указание, по нашему мнению, необходимо исключить, чтобы оно не привело к неоправданному ограничению права пациента на информацию о состоянии здоровья на уровне подзаконных актов.	
Глава 5.	Организация охраны здоровья в Российской Федерации	
Статья 33.	Первичная медико-санитарная помощь	
NB!		Предложение: Необходимо ввести в ст. 33 норму о том, что первичная медико-социальная помощь является бесплатной для каждого гражданина.	Действующие «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» устанавливают: 
«Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства» (ст. 37.1).
В отличие от действующего законодательства, законопроект не содержит указания на бесплатность первичной медико-социальной помощи, что необходимо исправить.	

Статья 37.	Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи	
NB!		Предложение: необходимо предусмотреть норму, в соответствии с которой стандарты медицинской помощи должны обеспечивать качественное лечение заболеваний, в соответствии с достижениями современной медицинской науки. 
Если соответствующая норма не будет предусмотрена, это создает возможность для сужения рамок оказания бесплатной медицинской помощи, для использования в стандартах методов и препаратов, не являющихся наиболее эффективными и безопасными при лечении конкретных заболеваний, т.е. для ухудшения качества бесплатной медицинской помощи.	
Статья 45.	Запрет эвтаназии	
NB!	Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, включая прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.	Предложение: Указанную норму необходимо пересмотреть с учетом принципов биоэтики. 
В случае неизлечимого заболевания мероприятия по искусственному поддержанию жизни не должны быть обязательными для пациента и он должен иметь право отказаться от них (с правом получения соответствующей паллиативной помощи).	Существует серьезная биоэтическая разница между ситуацией, когда смерть пациента искусственно ускоряется какими-либо действиями и ситуацией, когда пациент отказывается от искусственных мер по поддержанию жизни в случае неизлечимого заболевания. 
Первое является убийством и должно быть строго запрещено. Второе должно оставаться правом пациента. 
Строго говоря, эвтаназией является именно намеренное умерщвление пациента. 
Так, осуждая эвтаназию как форму убийства или самоубийства, «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви» указывают (п. XII.8):
«Продление жизни искусственными средствами, при котором фактически действуют лишь отдельные органы, не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях желательная задача медицины. Оттягивание смертного часа порой только продлевает мучения больного, лишая человека права на достойную, «непостыдную и мирную» кончину, которую православные христиане испрашивают у Господа за богослужением. Когда активная терапия становится невозможной, ее место должна занять паллиативная помощь (обезболивание, уход, социальная и психологическая поддержка), а также пастырское попечение. Все это имеет целью обеспечить подлинно человеческое завершение жизни, согретое милосердием и любовью».
Аналогичными являются и этические позиции других традиционных религиозных групп.	
Статья 47.	Донорство органов и (или) тканей человека и их трансплантация (пересадка)	
NB!	3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается при наличии информированного добровольного согласия живого донора, достигшего восемнадцатилетнего возраста.  
	Ст. 47 п. 3 законопроекта дополнить абзацем следующего содержания: 
«Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора, не достигшего восемнадцатилетнего возраста, не допускается»
	Законопроект не содержит прямого запрета на изъятие для пересадки органов и тканей у живых детей. Отсутствие такой возможности лишь косвенно выводится из норм законопроекта. Необходимо в явной форме предусмотреть прямой запрет на такие действия.	
NB!	5. Гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально в установленном порядке, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти.
	Ст. 47 п. 5 изложить в следующей редакции:
«5. Гражданин может в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально в установленном порядке, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти».	Устное волеизъявление в таком вопросе создает много возможностей для злоупотреблений и даже преступных действий, поэтому необходимо сохранить лишь письменную, причем заверенную форму волеизъявления. 	
NB!	6. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка). 	Ст. 47 п. 6 изложить в следующей редакции:
«6. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего лица изъятие органов и тканей из тела умершего допускается исключительно с письменного согласия супруга (супруги) этого лица, а при его (ее) отсутствии – одного из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка)».	Законопроект содержит презумпцию согласия на изъятие органов и тканей умершего для трансплантации. Это неправомерно и может повести к серьезным злоупотреблениям. Необходимо изменить эту позицию, презюмируя отсутствие согласия умершего и его близких родственников и недопустимость изъятия у умершего органов и тканей для трансплатнации в отсутствие их явного письменного согласия на это.	
NB!	7. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, изъятие органов и тканей из тела умершего допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей. 	Ст. 47 п. 7 изложить в редакции: 
«7. Изъятие органов и тканей из тел умерших несовершеннолетних или лиц, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, не допускается».
При невозможности полного запрета детской трансплантологии, ст. 47 п. 7 изложить в редакции: 
«7. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, изъятие органов и тканей из тела умершего допускается на основании письменного согласия обоих родителей умершего
Согласие на изъятие органов и тканей после смерти несовершеннолетнего лица не может даваться при его жизни.
Изъятие органов и тканей у умерших несовершеннолетних детей-сирот или детей, лишившихся попечения родителей, не допускается».	Предлагаемые изменения направлены на недопущение злоупотреблений в области детской трансплантации. Эта область является особенно рискованной, поскольку речь идет о лицах, в силу возраста неспособных защищать собственные права. В связи с этим необходимо исключить ситуации, при которых будет выгодно ускорять смерть ребенка с целью изъятия у него органов и тканей для трансплантации.
По нашему мнению, избежать этих злоупотреблений возможно лишь путем полного запрета детской трансплантологии (а также исключения определения юридического момента смерти человека через смерть мозга, см. замечания к ст. 66 законопроекта).
В случае невозможности полного запрета детской трансплантологии, необходимы, как минимум, следующие изменения:
1) Полностью запретить изъятие органов и тканей у детей-сирот и детей, лишившихся попечения родителей.
2) Исключить возможность дать согласие на изъятие органов и тканей ребенка в то время, когда он еще жив.
3) Установить необходимость исключительно письменного согласия родителей умершего ребенка на изъятие у него органов и тканей, а не просто «испрошенного согласия», получение которого легче фальсифицировать.	
NB!	8. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 5 настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 6 и 7 настоящей статьи, выраженного в устной или письменной форме, заверенной в порядке, предусмотренном частью 5 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.	Исключить упоминание об устной форме согласия, см. замечание к п. 5 этой же статьи.		
NB!	9. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо лица, указанные в частях 6 и 7 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки).
	Ст. 47 п. 9 изложить в следующей редакции:
«9. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у допускается только в случае, если медицинская организация на момент изъятия имеет согласие на это, данное этим лицом при жизни либо лицами, указанными в частях 6 и 7 настоящей статьи, было дано письменное согласие на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки)».	Норма, предлагаемая законопроектом презюмирует согласие на изъятие органов и тканей умершего. Эта норма создает возможность для массовых злоупотреблений, при которых медицинская организация сможет утверждать, что «не знала» о том, что необходимое для изъятия органов и тканей согласие не было дано, или о том, что имел место отказ дать такое согласие. 
Необходимо изменить эту ситуацию, предусмотрев обязательность наличия соответствующего письменного согласия у медицинской организации как условия для изъятия органов и тканей у умершего.	
Статья 50.	Народная медицина	
	1. Народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. 	Ст. 50 п. 1 изложить в редакции:
«1. Народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке, сохранению и восстановлению здоровья, предупреждению заболеваний. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов».
	Предлагается уточнить определение народной медицины в данной норме, включив в определение указание на использование навыков народной медицины по сохранению здоровья и предупреждению заболеваний. Профилактические методы народной медицины, во многих случаях, имеют значительную ценность, и исключать их из определения народной медицины было бы неоправданно.	

Глава 6.	Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья	
Статья 51.	Права семьи в сфере охраны здоровья	
	1. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства.	Дополнить ст. 51 законопроекта абзацем следующего содержания:
«При консультировании по вопросам планирования семьи не допускается пропаганда абортов и контрацепции, склонение граждан к их использованию».
Целесообразно также предусмотреть общую норму о запрете пропаганды и рекламы абортов и контрацепции. 		
	4. Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право бесплатного совместного нахождения с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях на протяжении всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний плата за создание дополнительных условий пребывания в стационаре, включая предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.	Предлагается изменить данную норму, предусмотрев, чтобы плата за создание дополнительных условий совместного пребывания, включая предоставление спального места и питания, не взималась с родителей детей до достижения им возраста восьми лет.	Согласно данным исследований, искусственный отрыв детей дошкольного возраста (до семилетнего возраста включительно) от их родителей, в частности – при госпитализации, может иметь негативные последствия в развитии ребенка, формировании его отношений с родителями, приводить к проблемам в его психологическом развитии. В силу этого целесообразно расширить предлагаемую норму, с целью создания условий для комфортного совместного пребывания с детьми родителей детей до семи лет включительно.	
Статья 52.	Права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья	
NB!	2. Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.	Дополнить ст. 52 новым пунктом следующего содержания:
«Каждая женщин в период беременности, во время и после родов, имеет право на получение медицинской и иной квалифицированной помощи на платной основе, в том числе на дому».	Действующее законодательство Российской Федерации  не содержит ограничений на домашние роды. Это положение соответствует принципам, реализованным в большинстве государств, и рекомендациям ВОЗ, согласно которым женщина должна иметь право выбирать место родов, включая и возможность выбора родов в домашних условиях. 
Согласно данным исследований, подготовленные домашние роды в группе беременных низкого риска, не являются более опасными, чем роды в стационаре.
Однако, в Российской Федерации не признан институт домашних акушерок, а врачам и иным медицинским работникам не выдаются лицензии на оказание помощи при родах в домашних условиях. Таким образом, медицинский работник, оказывающий помощь при домашних родах, действует незаконно и может подвергнуться как административному преследованию по ст. 6.2 КоАП РФ или уголовному преследованию по ст. 235 УК РФ. Это приводит к ситуации, когда женщины, предпочитающие рожать в домашних условиях, не имеют возможности легального получения квалифицированной помощи даже на платных условиях. 
Полностью аналогичная ситуация, имевшая место в Венгрии, была признана Европейским судом по правам человека нарушением права рожениц на частную жизнь (ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод) в деле Терновски против Венгрии (жалоба номер 67545/09, решение от 14.12.2010 г). Мы полностью согласны с оценкой Европейского суда по правам человека в данном конкретном деле.
Таким образом, с целью устранения неправомерной дискриминации женщин, рождающих дома, необходимо предусмотреть в законе их право на получение медицинской и иной квалифицированной помощи, как минимум на платной основе.	
Статья 53.	Рождение ребенка	
	2. При рождении живого ребенка медицинская организация, в которой произошли роды, выдает документ установленной формы.	Замечание: Необходимо также законодательно предусмотреть возможность получения медицинского свидетельства о рождении в случае родов вне медицинской организации.	
Статья 54.	Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья	
	1. В сфере охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:
1) прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом, диспансеризацию, диспансерное наблюдение, медицинскую реабилитацию, оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения в образовательных учреждениях, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, определяемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации;	Начало ст. 54 п. 1 подп. 1 законопроекта изложить в следующей редакции:
«1) прохождение медицинских осмотров, с учетом требований ст. 20 настоящего Федерального закона, <…>» (далее по тексту).
	Цель предложения – исключить ситуацию, когда права детей в сфере охраны здоровья могут быть представлены как обязанности их родителей, в частности в форме принуждения их к прохождению детьми обязательной диспансеризации и т.п.	
NB!	2. Несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет, и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 настоящего Федерального закона.	Привести в соответствие с общими положениями гражданского права – см. замечания к ст. 20 п. 2 подп. 1.	
NB! NB!	3. Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, до достижения ими возраста четырех лет включительно могут содержаться в медицинских организациях государственной и муниципальной системах здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, определяемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации.	Ст. 54 п. 3 изложить в следующей редакции:
«3. Дети-сироты, и дети, оставшиеся без попечения родителей, находящиеся на полном государственном попечении, а также, с согласия родителей или законных представителей, иные дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, до достижения ими возраста четырех лет включительно могут содержаться в медицинских организациях государственной и муниципальной системах здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, определяемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации».	Определение понятия «дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации»  дано в ст. 1 Федерального закона № 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" и является крайне широким («дети, оставшиеся без попечения родителей; дети-инвалиды; дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии; дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети - жертвы насилия; дети, отбывающие наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях; дети, находящиеся в специальных учебно-воспитательных учреждениях; дети, проживающие в малоимущих семьях; дети с отклонениями в поведении; дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи», выделение наше). 
Норма, предусматривающая возможность помещения детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и не лишившихся попечения родителей (имеющих родителей, не лишенных родительских прав и не ограниченных в родительских правах), в больницы до достижения ими четырехлетнего возраста и не упоминающая о необходимости для этого согласия их родителей, может быть, в существующих условиях, неправомерно использована для разрушения семей. На практике имеются случаи, когда дети помещаются органами опеки в больницы без согласия их родителей и без достаточных оснований, и эта практика может получить дополнительное подкрепление при принятии предлагаемой нормы.
Особую озабоченность вызывает указание информационной службы Минздравсоцразвития РФ на то, что «эта статья написана специально для улучшения условий жизни детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, чтобы из роддомов не переводить детей сразу в детские дома». Эта трактовка связана с очевидным непониманием значения термина «дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации», как если бы все эти дети находились «на пути к детскому дому», что не соответствует действительности.
В связи с этим необходимо уточнить эту норму, указав на необходимость согласия родителей и иных законных представителей для помещения в больницу детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, но не на полном государственном попечении.	
Статья 55.	Применение вспомогательных репродуктивных технологий	
	3. Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.	Изложить в редакции:
«3. Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток и эмбрионов за счет личных средств».	Представляется, что использование методов, сомнительных с биоэтической точки зрения, должно осуществляться в тех случаях, в которых оно допускается законодательством, только за счет личных средств граждан, исключая использование в этих целях как бюджетных средств, так и средств некоммерческих организаций.	
	7. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия.	Замечание: норму необходимо переформулировать. Использование сомнительных с нравственной и биоэтической точки зрения технологий не должно определяться в законодательстве как «право».
В случае допущения использования соответствующих технологий законодательством, предлагаем использовать нейтральный термин «могут» - здесь: «могут прибегать к применению вспомогательных репродуктивных технологий <..>» (далее по тексту). Нейтральный термин «могут» здесь будет означать допущение и возможность но не «право» (термин, предполагающий некое одобрение законом возможности соответствующего решения).	
NB!	8. Перенос эмбриона (ов) третьему лицу - суррогатной матери, которая будет вынашивать и рожать ребенка с тем условием или договором, что родителями рожденного ребенка будут один или оба человека, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, возможен при наличии информированного добровольного согласия этой женщины на такой перенос.	Норму, допускающую суррогатное материнство, предлагается из законопроекта исключить. Разрешение суррогатного материнства может повлечь к тяжелым общественным последствиям, к инструментализации женщины, унижающей ее достоинство. С биоэтической точки зрения, суррогатное материнство нарушает также право ребенка на рождение от его собственных отца и матери. 
Особо следует отметить, что законопроект не содержит никаких запретов на коммерческое (платное) суррогатное материнство. Между тем, коммерческое суррогатное материнство превращает вынашивание ребенка и самого ребенка в товар, не отвечает здравым этическим нормам. В большинстве развитых стран коммерческое суррогатное материнство запрещено. Так, коммерческое суррогатное материнство запрещено в Австралии (почти на всей территории страны признается уголовным преступлением), Гонконге (уголовное преступление), Венгрии, Бельгии, Нидерландах, Великобритании. Во Франции, Исландии, Италии закон запрещает и коммерческое, и бесплатное суррогатное материнство. Таким образом, запрет суррогатного материнства не нарушает никаких прав человека, известен в зарубежной практике, соответствует этическим нормам, уважающим особый характер детско-родительской связи, уникальность связи ребенка с собственным родителем. 
	
Статья 56.	Искусственное прерывание беременности	
	1. Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до двенадцати недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия женщины - независимо от срока беременности.	Предлагается изменить норму, исключив понятие «права на аборт»,  установив нормы, направленные на предотвращение абортов. 
В частности, предлагается исключить из практики применение абортов «по социальным показателям», ограничить осуществление абортов по медицинским показаниям, предусмотреть меры по профилактике аборта в случае принятие женщиной решения об аборте («время на размышление»). 
В случае, когда речь идет о замужней женщине, речь идет о будущем совместном ребенке. В этой ситуации недопустимо, чтобы решение об аборте принималось матерью без согласия отца будущего ребенка. Единоличные решения об аборте в таких ситуациях нарушают права второго супруга, могут повести к разрушению семьи. При этом формулировку «имеет право», в любом случае, необходимо заменить на нейтральное «может», «могут».
Предлагается также более полно учесть при регулировании данной области предложения Святейшего Патриарха Московского и всея Руси Кирилла по совершенствованию национальной политики в сфере заботы о семье и детстве.
	Необходимо отметить, что международное законодательство, вопреки расхожим утверждениям, не предусматривает такого права, как «право на аборт». 
Напротив, преамбула Конвенции ООН о правах ребенка указывает, что «ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения», признавая, тем самым, право ребенка на защиту жизни до его рождения. 
Специалисты в области международного права, анализируя инициативу Польши по максимально полному ограничению абортов, указывают на то, что подобные инициативы не нарушают принципов и норм действующего международного права.
Пропаганда «права на аборт», по нашему мнению, противоречит интересам семьи как института, по своей природе направленного на рождение и воспитание детей. 	
NB!	3. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной недееспособной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя с учетом мнения этой совершеннолетней, признанной недееспособной.
	Норму предлагается исключить. 
В случае, если, вопреки нашим рекомендациям, она будет сохранена, необходимо предусмотреть жесткие ограничения для ее применения, позволяющие оградить граждан от возможных злоупотреблений. 
В частности, недопустимо принятие судом решения об аборте против явно выражаемой воли недееспособной женщины, если она способна к устойчивому выражению своих желаний, необходимо предусмотреть обязанность суда выяснить волю недееспособной женщины. Совершение аборта должно разрешаться только в случае, если сохранение беременности создает реальную угрозу для жизни или серьезную угрозу для здоровья недееспособной женщины, неустранимую иным способом.
При обращении в суд за разрешением на совершение аборта в отношении недееспособной женщины, в качестве ее законного представителя не должна выступать администрация психиатрического стационара либо психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения.	См. пояснения к ст. 57 п. 2	
NB!	4. Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности определяется Правительством Российской Федерации.	Предлагается данную норму исключить, практику использования аборта по социальным показаниям – прекратить. Любые, даже весьма серьезные «социальные показания» несоразмеримы с ценностью жизньи неродившегося ребенка.		
Статья 57.	Медицинская стерилизация	
NB!	1. Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.	Норма, допускающая добровольную стерилизацию по заявлению человека «имеющего не менее двух детей» или достигшего определенного возраста, должна быть исключена из законопроекта. 
Эта норма, по своей природе, противоречит интересам семьи, как института, направленного на рождение и воспитание детей. 
В условиях демографического кризиса и депопуляции в Российской Федерации, эта норма приведет к еще большему снижению рождаемости и, таким образом, недопустима с точки зрения демографической безопасности России, противоречит интересам российского государства и народа.
Возможность медицинской стерилизации должна быть или полностью исключена, или, в крайнем случае, ограничена строгими медицинскими показаниями. При этом недопустима стерилизация гражданина, находящегося в браке, без согласия его супруга (супруги), поскольку такая возможность была бы  разрушительной для института семьи в обществе.	
NB!	2. По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с учетом мнения этого недееспособного лица.	Норму о принудительной стерилизации недееспособных лиц по решению суда следует исключить. 
В случае, если, вопреки нашим рекомендациям, она будет сохранена, необходимо крайне ограничить ее применение во избежание серьезных злоупотреблений. В этом случае, с учетом зарубежной правовой практики, необходимо настаивать на одновременном соблюдении следующих условий:
Стерилизация по решению суда не должна допускаться против явно выраженной воли самого недееспособного лица, если оно способно к устойчивому выражению своих желаний, причем суд должен быть обязан выяснить волю недееспособного лица.
Стерилизация может допускаться лишь в случаях, когда без стерилизации у недееспособного лица возникает риск угрозы для жизни или серьезной опасности для здоровья (в т.ч. вследствие наступления беременности), неустранимый иным образом.
Стерилизация может допускаться только в случаях, когда иные способы предотвращения опасных для недееспособного лица сексуальной активности или последствий оказываются неэффективными.
При обращении в суд за разрешением на осуществление стерилизации недееспособного лица, в качестве его законного представителя не должна выступать администрация психиатрического стационара либо психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения.	Вероятно, авторы законопроекта, вводя данные нормы – ст. 56 п. 2 и ст. 57 п. 2 законопроекта (новые по отношению к действующему законодательству) имели в виду цель защиты лиц, страдающих психическими заболеваниями, от насильственного прерывания беременности и стерилизации, проводимых без решения суда.
Между тем, формулировка предлагаемых норм, к сожалению, не защищает права соответствующей категории граждан, поскольку предполагает лишь учет их мнения, не указывая прямо, что суд не вправе принять решение о стерилизации недееспособного совершеннолетнего лица против его явно выраженной воли или не установив его волю относительно такого решения. 
Фактически, такая формулировка нормы права дает простор для страшного нарушения прав человека в виде насильственных абортов и стерилизаций. 
Вместе с тем, насильственная стерилизация, совершаемая систематически, сегодня признается в международном праве преступлением против человечности. Это, в частности, установлено ст. 7 п. g Римского статута, предусматривающего учреждение Международного Уголовного Суда. 
Таким образом, любая систематическая насильственная стерилизация, кроме случаев уголовного наказания, недопустима и закон не должен допускать даже теоретической ее возможности.
Помимо прочего, указанная норма создает опасность насильственного прерывания беременности у лица, признанного недееспособным в силу врачебной или юридической ошибки, злоупотребления. В этой связи, хочется напомнить о достаточно широком применении карательной психиатрии в недавней практике многих стран, не исключая Россию.	
NB!		Предложение: необходимо ввести уголовную ответственность за незаконное осуществление медицинской стерилизации.	
Глава 8.	Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека	
Статья 66.	Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий	
	1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).	Ст. 66 п. 1 изложить в редакции: 
«1. Моментом смерти человека является момент его биологической смерти (необратимой гибели человека».	Юридическое определение момента смерти человека через диагноз смерти мозга влечет за собой ряд существенных опасностей. Это связано с возможностью достаточно легко изменять критерии, по которым ставится диагноз смерти мозга. Эти критерии уже неоднократно изменялись, делаясь менее строгими. Существует вероятность и халатного отношения медицинских работников, равно как и прямых злоупотреблений при определении момента смерти мозга, что может привести к намеренному или ненамеренному ложному диагностированию смерти мозга и прекращению реанимационных мероприятий. В связи с этим, в контексте законодательного регулирования реаниматологии и трансплантологии, представляется целесообразным сохранить юридическое определение смерти человека исключительно как биологической смерти (а не смерти мозга). Целесообразно сохранить в качестве критериев, на основании которых может быть констатирована биологическая смерть одновременного прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут, а также прекращения функций головного мозга, включая функции и его стволовых отделов.	
	2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. 
3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут включаться специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.	Ст. 66 п.п. 2-3 из законопроекта исключить.		
NB!	7. Реанимационные мероприятия не проводятся:
<…>
1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно-важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) - потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, не совместимых с жизнью;	Представляется, что эта норма неточно сформулирована, что может привести к трагическим последствиям на практике. Термин «прогрессирование неизлечимого заболевания» является юридически  неопределенным, может получать различные толкования. Нередки случаи, когда неизлечимое заболевание наличествует у пациента на ранней стадии (т.е. он еще может достаточно долго прожить, при правильном лечении, возможна стабилизация его состояния). При этом понятие «прогрессирования заболевания», отражающее динамику ее развития, при определенном толковании, может быть применимо и к ранним стадиям заболевания.  Ситуация, когда на этом фоне у пациента наступает клиническая смерть, фактически, подпадает под действие данной нормы в том виде, в каком она сформулирована в законопроекте. Хочется надеяться, что подобные ситуации не имелись в виду, поскольку сознательно отказываться реанимировать человека, который может жить еще значительное время, несмотря на наличие  у него неизлечимого заболевания – было бы преступно. Стоит иметь в виду и возможность наступления клинической смерти хотя и «на фоне» неизлечимого заболевания, но вне связи с ним (вследствие травмы, острого состояния, иного заболевания, возникшего независимо от неизлечимого заболевания). Данную норму необходимо, как минимум, серьезно доработать и уточнить, что речь идет только о больных неизлечимыми заболеваниями в терминальной стадии. Да и то вопрос – всегда ли? С учетом многообразия ситуаций, возникающих в медицинской практике, представляется, что речь должна идти о праве самого пациента или его близких на отказ от реанимации в такой ситуации, но не о том, что реанимация в ней не может проводиться вообще.	
NB!	2) при наличии признаков биологической смерти.	Изложить в редакции: 
«2) при установлении факта наступления биологической смерти».	Неточная формулировка позволяет отказываться от проведения реанимационных мероприятий при наличии одного или нескольких отдельных признаков биологической смерти, а не всей их совокупности, позволяющей уверенно говорить о наступлении биологической смерти. Предлагается это исправить путем уточнения формулировки.	
Статья 67.	Проведение патолого-анатомических вскрытий	
	3. По религиозным мотивам в случае наличия письменного заявления супруга, близкого родственника (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), а при их отсутствии - иных родственников либо законного представителя умершего, а также волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:
<…>
5) смерти:
<…>
д) беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода), новорожденных;
6) рождения мертвого ребенка;
	Причины, по которым смерть беременных или родильниц, а также случаи рождения мертвого ребенка вынесены за пределы возможностей отказа от проведения патолого-анатомического вскрытия по религиозным мотивам, остаются неясными. 
Представляется, что все случаи, в которых проведение патолого-анатомического вскрытия тел умерших беременных или родильниц, умерших в родах детей, является действительно совершенно необходимым в интересах правосудия, установления причин смерти, вполне перекрываются другими нормами данного пункта, такими как возможность вскрытия, несмотря на возражения родственников, в случаях «подозрения на насильственную смерть»,  «невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти» и т.п. За пределами этого круга случаев, как представляется, общественные интересы не требуют непременного проведения патолого-анатомического вскрытия тел умерших беременных или родильниц, умерших в родах детей.	
Глава 10.	Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи	
Статья 80.	Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи	
NB!	3. При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
<…>
3) создание дополнительных условий пребывания в стационаре, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний; 	Ст. 80 п. 3 подпункт 3 законопроекта изложить в следующей редакции:
«3) создание дополнительных условий пребывания в стационаре, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста семи лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний»
	См. пояснения к ст. 51 п. 4.	
NB!	6. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:
<…>
2) перечень заболеваний, медицинская помощь при которых предоставляется бесплатно гражданам за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;	С нашей точки зрения, первичная медико-социальная помощь при всех заболеваниях, а также, в случае необходимости, и высокотехнологическая помощь, должна оказываться гражданам бесплатно. 
Создание предусмотренного предлагаемой нормой перечня может повлечь к существенному ограничению объема медицинской помощи, оказываемой гражданам бесплатно, на подзаконном уровне. 
В силу этого, мы считаем целесообразным исключить данную норму, либо заменить ее нормой о возможности создания перечня заболеваний и ситуаций, в которых бесплатное лечение не осуществляется, ограничив только ситуациями, в которых соответствующее заболевание имеет место при доказанной вине в этом заболевшего гражданина (напр. хронический алкоголизм, наркомания – кроме случаев насильственного принуждения к употреблению наркотиков и зависимости, возникшей в результате медицинского употребления наркотиков по назначению врача и т.п.). Во всех остальных случаях медицинская помощь должна оставаться бесплатной.
См. также пояснения к ст. 37 законопроекта.	

Статья 81.	Территориальная программа государственных гарантий бесплатного 
оказания гражданам медицинской помощи	
NB!	2. В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:
<…>
2) перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемых гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации, в том числе субвенций, предоставляемых на осуществление переданных полномочий в сфере охраны здоровья, и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;	См. пояснения к ст. 80 п. 6 подп. 2 законопроекта. См. также пояснения к ст. 37 законопроекта.